Во время пандемии состояние российской системы здравоохранения стало одной из самых обсуждаемых тем. Проблемы дефицита мест в больницах и недостаток медицинского персонала особенно остро проявились во многих российских регионах. В некоторых случаях бюджетные средства позволяли развернуть дополнительные места для заболевших COVID-19, но при этом регионам не хватало врачей, чтобы лечить пациентов. Поэтому местным властям пришлось привлекать в систему здравоохранения дополнительных специалистов из числа студентов медицинских вузов. Но часто их оказывалось недостаточно.

Для каждой медицинской должности в России требуется определенный уровень образования, поэтому обеспеченность регионов врачами, средним и младшим медицинским персоналом напрямую зависит от работы учебных учреждений. Чтобы стать младшей медсестрой или медбратом, санитаром или санитаркой — достаточно окончить школу и в некоторых случаях прослушать курсы дополнительного образования.

Медсестры и фельдшеры для освоения профессии должны окончить специальный колледж. Самый высокий уровень образования у врачей — они обязаны окончить как минимум вуз, а в случае узких специальностей — отучиться еще 2 года в ординатуре.

В прошлом году ВЦИОМ провел исследование, согласно которому медицинское образование стало самым популярным среди выпускников школ — его планировали получать дети 11% респондентов.

Популярность медицинского образования в России действительно ежегодно растет — это подтверждают данные Минобрнауки. В последние годы количество поданных заявлений на бюджетные места медицинских специальностей ежегодно растет, что в свою очередь увеличивает общий конкурс. При этом количество бюджетных мест увеличивается лишь незначительно. По тем же данным, количество абитуриентов на базовую медицинскую специальность «Лечебное дело» за последние пять лет увеличилось на 38%, при этом бюджетных мест стало больше всего на 12%.

Высшее и среднее профессиональное медицинское образование финансируются из разных источников. Во всех регионах кроме Ханты-Мансийского автономного округа, в прошлом году бюджетные места в медицинских университетах финансировались исключительно из федерального бюджета. В колледжах, наоборот, большинство бюджетных мест финансировались из региональных бюджетов. Несмотря на это, за последние пять лет количество бюджетных мест по программе «Сестринское дело» в государственных ссузах увеличилось на те же 12%, что и на «Лечебном деле» в вузах. Поток абитуриентов за последние пять лет на «Сестринское дело» при этом вырос еще стремительнее — на 44%.

Сопредседатель профсоюза «Университетская солидарность» Павел Кудюкин считает, что разница в финансировании высшего и среднего профессионального медицинского образования может быть связана с разграничением полномочий между федерацией и ее субъектами: «При разграничении полномочий предполагается, что ссузы готовят кадры преимущественно для региональных рынков труда. И региональное учреждение и финансирование лучше учитывает местные потребности. Но это, разумеется, в теории. Основной недостаток регионального финансирования — низкий уровень в связи с тем, что бюджетная обеспеченность большинства регионов невысока. И между регионами существует большой разрыв в размерах нормативов "подушевого финансирования"» ◻️.

По данным Минэкономразвития, медицинские специальности стали самыми востребованными в 2020 году. Как следует из данных Минобрнауки, на этот же год пришелся пик по количеству поданных заявлений в медицинские вузы и ссузы. Однако, по мнению профессора Высшей школы экономики Евгения Гонтмахера, несмотря на возросшую популярность медицинских специальностей, без изменений в экономической политике и повышения уровня жизни в регионах, дефицит врачей останется таким же большим: «Медицинские университеты чаще всего находятся в ключевых российских регионах. Как правило, региональные центры и города-миллионники богаче, поэтому зарплаты, в том числе для врачей, там выше. Жизнь там тоже интереснее и разнообразнее, что важно для молодых людей — выпускников медицинских вузов. Поэтому нет ничего удивительного, что выпускники не хотят возвращаться из региона, где они учились».

На фоне того как конкурс на бюджетные места в медицинских вузах постоянно увеличивается, многие абитуриенты вынуждены поступать в университет на платные места. Количество студентов, принятых на платной основе на «Лечебное дело» с 2017 года, выросло на 14%. При этом платное обучение может быть для многих недоступно. Часто даже в случае трудоустройства по специальности после выпуска из университета стоимость обучения можно будет отрабатывать несколько лет.

Между наличием медицинского вуза в регионе и динамикой численности врачей существует прямая зависимость. Если исключить из выборки автономные округа, входящие в состав областей, а также области, прилегающие к городам федерального значения, единственным регионом без медицинского университета, в котором увеличилось количество врачей с 2017 года, окажется Сахалинская область.

Но наличие в регионе высшего медицинского учебного заведения все же не гарантирует обеспеченность работниками сферы здравоохранения. Несмотря на постоянное увеличение количества выпускников по специальности «Лечебное дело», численность врачей увеличилась только в 36% регионов, где можно освоить эту специальность.

По мнению врача Ивана Давыдова, часто после выпуска из университета врачи вынуждены уходить из профессии: «Несмотря на реальный дефицит врачей, рыночная потребность во врачах маленькая. Часты случаи, когда есть потребность и есть специалист, готовый работать, но его не берут, потому что под него нет ставки. Врачи уходят в фарм-индустрию, становятся страховыми экспертами, некоторые пытаются уехать за границу, и около 30% вообще не применяют свой диплом. Большинство выпускников мечтают переехать хотя бы в Москву или Санкт-Петербург, устроиться на работу и остаться. Плюс к этому врачи неизбежно стареют и уходят на пенсию, новых врачей просто не хватает, чтобы перекрыть хотя бы отток».

Также в подавляющем большинстве регионов прослеживается тенденция по увеличению количества врачей в негосударственных учреждениях. Иван Давыдов считает, что подобный эффект — это прямое следствие внедрения системы обязательного медицинского страхования в 1991 году, когда денег в медицине стало меньше: «Какое-то время система ехала на тех мощностях, что остались в наследство от СССР, но спустя 30 лет все безбожно устарело. Государственным больницам крайне тяжело существовать в хронической нехватке средств. Одновременно с этим в 2011 году президент освободил частные клиники от налогов полностью. Государственные больницы вынуждены сокращать штат, экономить на оборудовании, не имеют возможности строить новые здания и ремонтировать старые. Качество и доступность помощи снижается и пациент остается без лечения. А если пациент остался без лечения, значит появляется рыночный спрос на услугу "лечение", который и удовлетворяет частная клиника за отдельную плату».

Согласно официальной статистике Росстата, в России не хватает около 20% врачей и 11% среднего медицинского персонала ◻️. В некоторых регионах обеспеченность врачами ниже среднего показателя по России, поэтому во время пандемии, когда количество пациентов резко увеличилось, местным властям пришлось привлекать в систему здравоохранения дополнительных специалистов. В Ульяновской области, с обеспеченностью врачами 65,9%, к работе привлекли ординаторов, волонтеров и врачей из специализированных учреждений. В Ненецком автономном округе, где обеспеченность врачами выше — 77,6% — власти заявили, что будут привлекать врачей из других регионов.

Подобные проблемы начали возникать и в регионах, где обеспеченность врачами была выше среднего. В октябре во время четвертой волны COVID-19 глава Минздрава Пермской области Анастасия Крутень заявила, что дефицит врачей в регионе не позволяет развернуть временный COVID-госпиталь. При этом край обеспечен врачами на 83,6%, что выше среднего показателя по России.

По официальным данным, на 2020 год достаточное количество врачей было только в четырех регионах: Дагестане, Ингушетии, Северной Осетии и Тюменской области. Ситуация со средним медицинским персоналом обстоит лучше — его дефицита нет в 18 регионах. При этом с 2017 года количество врачей сокращается более чем в половине регионов, примерно в таком же количестве субъектов сократилось количество среднего медицинского персонала.

Врач, автор канала «Поясни за мед» Иван Давыдов, считает, что показатель обеспеченности врачами крайне важен не только для успешного функционирования системы здравоохранения, но и в целом для качества жизни в стране: «Он [показатель] прямо связан с качеством и доступностью оказания помощи, а значит и сильно влияет на продолжительность жизни. А продолжительность жизни — главный критерий работы по охране здоровья в стране. Некогда, а именно в 1975 году СССР занимал первое место в мире по числу врачей и обеспеченности ими населения. После 1991 года, когда здравоохранение резко потеряло большую часть финансирования, повышать обеспеченность населения врачами стало очень трудно».

Часть российских регионов обеспечена врачами чуть больше чем наполовину. К примеру, в Еврейской автономной и Псковской областях не хватает почти половины врачей. Профессор Высшей школы экономики Евгений Гонтмахер считает, что федеральный центр должен пытаться сгладить неравенство в оплате труда между регионами, чтобы сократить дефицит специалистов: «Псковская и Еврейская автономная области — это регионы с очень низким качеством жизни. Еврейская автономная область, по сути, — это дальний пригород Хабаровска. Поэтому естественно, что при выборе работы человек поедет в Хабаровск, Комсомольск-на-Амуре и другие города, потому что в ЕАО жизнь неинтересна и некачественна. Псковская область — депрессивный регион, который, несмотря на большой потенциал, экономически очень слаб. И если ты родом из Пскова, но учишься в Петербурге, скорее всего ты там и останешься».

Ежегодно Росстат отчитывается о средних зарплатах сотрудников социальной сферы и науки. В своих расчетах средних зарплат статистики делят фонд оплаты труда на количество сотрудников. Чаще всего это не отражает реальную картину, так как, к примеру, у главврачей зарплата может быть в несколько раз выше, чем у простых терапевтов. Поэтому для анализа реальных средних зарплат врачей и среднего медицинского персонала мы выгрузили и проанализировали больше 45 тысяч вакансий со всех регионов с портала. Из них мы исключили все негосударственные учреждения здравоохранения.

Данные о зарплатах в вакансиях подтвердили, что выпускники стараются трудоустраиваться в регионы с более высокой оплатой труда, так как в регионах, где количество врачей увеличивалось последние пять лет — средняя зарплата выше, чем в регионах, где численность, наоборот, падала. Так, разница между средними зарплатами этих регионов около 7 тысяч — 41768 рублей против 48751 рублей.

Чтобы уменьшить отток специалистов из регионов, в особенности из тех, где преобладают малые города и сельская местность, в 2012 году правительство запустило программы «Земский доктор» и «Земский фельдшер». По этим программам врачи и средние медицинские работники, переехавшие в сельский населенный пункт или малый город до 50 тысяч человек могли получить единовременные выплаты до миллиона рублей. При переезде в аналогичные населенные пункты на Дальнем Востоке, Крайнем севере и в Арктической зоне врачи могли получить два миллиона рублей, а медсестры и фельдшеры — миллион рублей.

В 2021 году проправительственная организация ОНФ признала, что программы «Земский доктор» и «Земский фельдшер» работают неэффективно. «Привлечь фельдшеров сложно даже в современные, хорошо оборудованные ФАП. Никто не собирается возвращаться в село, поскольку в среднем зарплата в городе в два раза выше, там есть инфраструктура и вопрос с жильем решается намного быстрее», — рассказала на заседании ОНФ член центрального штаба организации Юлия Оглоблина.

«Врачи, как и все остальные люди, уезжают из депрессивных районов в перспективные, — говорит врач Иван Давыдов — Молодой врач часто еще не обременен ипотекой, кредитами, семьей, поэтому имеет возможность выбрать место работы. А если за одну и ту же работу в Москве платят в 4-5 раз больше, чем в родном регионе, то нет никаких причин возвращаться. Даже если не брать в расчет зарплату, то регионы проигрывают и по оснащенности рабочих мест и по инфраструктуре населенных пунктов. Существующие меры с выдачей миллиона за работу в регионе не работают, потому что молодые врачи достаточно образованы, чтобы уметь считать».

По данным вакансий мы также выяснили, врачи каких специальностей наиболее востребованы в государственных учреждениях. Так как овладеть более узкой специализацией врачи могут только окончив ординатуру, мы сравнили количество вакансий по специальностям с данными о выпуске ординаторов в 2020 году.

При этом на диаграммах не отражается доля вакансий для врачей-терапевтов и педиатров, так как начать работать по этим специальностям можно сразу после окончания специалитета. Несмотря на это, по мнению врача Ивана Давыдова, выпускники все равно стремятся поступить в ординатуру: «Работа на участке терапевтом или педиатром неблагодарная и всегда связана с высокой трудовой нагрузкой. К тому же набор в ординатуру определяется скорее не желанием студентов, а тем, сколько мест выделено на те или иные специальности. Редко когда свободное место в ординатуру пустует».

«Стоматологические специальности могут выбрать только выпускники стоматологического факультета, а лечебные только выпускники лечебного или педиатрического факультета, поэтому это разные пути. А количество выпускников стомата, лечфака и педиатрии определяется Минздравом и вузом, так как конкурс избыточный на все три факультета», — комментирует данные Иван Давыдов.